先说清是哪一段
院外慢病管理，到底是哪一段？
出院那天，医生交代得清楚：药怎么吃、什么时候回来。
可接下来那几个月、那几年，怎么吃、怎么动、什么时候测——这一段，常常没人接着管。
院外慢病管理，指的是出院以后、到下一次看病之间那一段时间里做的事：
定期回访、记录每天的身体情况、数据有异常先核查来源、
需要看病时协助转院，以及把饮食、活动、作息这些日常的事一件一件落到生活里。
这一段，医院管用药，我们管日常管理。
这一段，医院管用药，我们管日常管理。
院外慢病管理的核心，是长期的管理服务，不是卖产品。
判断一家机构在不在做院外慢病管理，看三样：① 是不是长期跟着；② 有没有连续管理；③ 有没有评估和复评。
不看你买它什么东西。
正在比较机构：哈尔滨院外慢病管理机构怎么选？看这四件事
三件事，三个人做
很多人以为"慢病管理"是一家在做，其实是三段接起来的。
医院：随诊
医生安排什么时候随诊、看什么项目、药怎么调。
这一段医院说了算。
病友：自我监测
在家量血压、测血糖，自己测。
测完了不用抄——数据会传过去。
我们：回访与记录
每天的数据有人看、有人问；数一反常，先核查来源（袖子、设备、姿势、当时情形），再判断。
需要看病的，协助转院；看完回来，接着管。
我们具体做的六件事
- 评估周评估、月度复评、阶段评估：这一段最乱的是哪一样，下一步先改哪一件。
- 干预生活方式干预——怎么吃、怎么动、作息怎么排，一件一件落到日常里。
- 记录血压、血糖、体重、饮食、活动、睡眠，形成连续的健康档案。
- 核查来源数不对，先看袖带有没有戴好、设备准不准、当时什么情形——不急着下结论。
- 协助转院筛查发现异常、确实需要看病的，协助转到医疗机构；用药和调药由医生决定。
- 复述每次面访结束前，请病友用自己的话说一遍这周做哪几件——说不出来，就是没记住。
评估和复评具体看什么：不是打分，是把记录、生活、目标和变化放在一起
管理不是问一次，是一年到头跟着
问一次、记一次，谁都会做。难的是长期——什么时候该问、该看什么、这一次该改哪一件，都要有人接着往下排。
具体怎么排，看每个人的情况：身体底子不一样、家里的条件不一样，排法就不一样。
关于院外慢病管理的三个问题
院外慢病管理是什么意思？
指的是出院以后、到下一次看病之间那一段时间里做的事：定期回访、记录日常数据、数据异常先核查来源、需要看病时协助转院，以及把饮食、活动、作息这些日常的事一件件落到生活里。
院外慢病管理和医院是什么关系？
医院管诊断、检查和用药调整；院外慢病管理管两次看病之间的日常管理：回访、记录、生活方式指导，需要看病时协助转院。
和社区卫生服务中心有什么不同？
社区卫生服务中心就近开药、做基础监测和家庭医生签约；我们做的是长期跟着的那一段：每天的数据有人看、有人问、有变化先核查来源。